笔者前言：2月14日姚梅龄教授再次应邀到前往深圳市第三人民医院会诊新型冠状病毒肺炎的重症病号，并由姚老弟子深圳德馨中医馆何秉儒医生陪同前往，会诊成员还有深圳卫健委防疫专家中医组长陈生主任，深圳市中医院急诊王刚主任、刘禹翔副主任（目前已带队前往武汉方舱医院），北京中医药大学深圳医院刘健副主任，以及深圳第三人民医院中医科李晓良主任等人参加，以下文章内容是会诊的全过程，由何秉儒医生录音并整理而成，分享给医学相关专业的同道，希望能够借由临床实战的细节来揭开重症新型冠状病毒肺炎的部分面貌，并且从中跟随姚梅龄教授学习中医大家的临床辨证诊疗思路。
姚梅龄：您好，我们想先看看病历，看他的护理记录，先了解一下他的症状体征。
刘禹翔：患者男性，张**，他是深圳第一个发病的，入院到现在有30多天了，目前已用上了 ECMO（体外膜肺氧合），并予以镇静镇痛。
刘禹翔：是的，但患者的瞳孔反射是灵敏的，他目前有一个较严重的问题，患者在三天前突然出现气道的大出血，出血量有1000多毫升，导致他目前肺的功能基本失去了，所以我们希望能把他的病情稳定下来后考虑肺移植，现在动员了全省的力量在找肺源，近两天患者感染的情况还是蛮严重的，只是用上了 ECMO代替了心肺功能，所以发烧的症状也就控制了。
何秉儒：这个ECMO如果用上了一周，估计治疗起来就比较困难了。
刘禹翔：是的，而且加上这次的大出血，现在气管里面都灌满了血，而且现在已经有血液在气道里面干了，所以它的肺基本没有恢复的可能性了。
刘禹翔：之前有，都快死了，后来勉强维持住，这几天算是稳定了。
刘禹翔：体温烧不起来，而且我们还需要用鼓风升温机来升温。
姚梅龄：妳摸得到他的身体吗？身体冰凉还是没有凉感？
刘禹翔：没有汗。而且从好多天前他的脉象还可以的（只能把左手的脉，因为右手已开发静脉通道），只有两天血压很低要休克的时候脉摸不到，类似无根脉，但大部分时间脉象都还可以的，脉象略滑，尺脉也有，沉取也是相对有力的，如果不是因为这次的大出血，患者的存活率还是很高的。
刘禹翔：不沉不细，相对有点滑，只有前两天休克的时候脉细微欲厥，然后经过抢救治疗后脉象及生命体征都还可以了。而且他的身体也没有消瘦，因为大出血予以补了很多液体，目前还有点浮肿。
姚梅龄：那天出血大概出了几C.C？那天出血的时候，血来的很急吗？血色红的？黑的？紫的？有血块吗？身体还有其他部位的出血吗？
刘禹翔：出血量大约1500~1800ml左右。血来的很急，血色是鲜红的，没有血块。没有其他部位出血，当时我们就在评估这个出血是从肺里面来的，还是气管里面来的，最后还是考虑从气管里面来的。
姚梅龄：那患者在出血的前奏，哪怕是出血的前半天、前一天，你们的中医辨证诊断是倾向于那种邪气为优势，是热重？阴虚重？火重？还是湿重呢？
刘禹翔：里还是偏实的，我个人看法是，我们就算在补的过程中，一定要通，因为他重症阶段不能活动，如果不予以通利，他就闭住了，所以我们给他用了几天四逆汤加人参、虎杖、大黄，目前病情还算稳定住了。
刘禹翔：主要是大出血后用的，不过之前也有用过，大约是2月5日至8日左右由王刚医生开的，他着重于补为主，方内有人参、附子、黄芪，人参选择了生晒参或西洋参，不是红参。
刘禹翔：之前有肚子胀，但近几天予以大黄通腑后就缓解了，目前已不胀。而且他的肾功能也不好，已经上了透析，上透析后肌酐才正常。
刘禹翔：一整天的总尿量就30~50ml，我认为也属于无尿的。
陈生：是啊，呼吸是用呼吸机替代，体温也是用激素或用ECMO就不烧，或是隔两天突然烧上来，但不用药体温自己也下降了，然后镇静后也不能说话了。
何秉儒：是啊，所以一般上了ECMO一周后希望就不大了。
姚梅龄：那要怎么辨证用药，这对于我们来讲就是全新的问题了。那么患者有皮下出血斑吗？也没有顽固的呕吐？
刘禹翔：都没有，他的胃肠道还好，只有前段时间补的多没有大便，肚子就胀的厉害，西医的专家们有意见，当时我立刻拟定了一个灌肠方，给予灌肠灌出1350ml后就还好。
刘禹翔：有附子，桂枝，大黄，虎杖，厚朴，枳实。方子我用的是大承气汤，但药房没有芒硝的颗粒剂，所以没有用芒硝。
陈生：来支援的都是深圳市中医院的医生，王刚跟刘禹翔是急诊科的，喻敏凤是儿科的。
刘禹翔：我参加过两次姚老办的脉学班，何老师还带过我们查房，学习了脉诊后对于我们急诊科诊断重症的帮助很大。
姚梅龄：对的，脉诊是可以把握病人的生死关。我现在有一个疑问，难道此次的新型冠状病毒主要以湿邪为主，那么这个发烧就要5~6天才能退吗？
刘禹翔：是这样的，其实现在退烧已经不重要了，因为病人如果病重就会上激素，有时候我们中药上一两剂也能退烧，但这次病毒引起的发烧不是重点，而是病人默默的就发展成重症，这才是最可怕的，他可以前几天什么症状都没有，几天后肺部就出问题了。
姚梅龄：那我请教个问题，你估计这个没有症状的突然恶化是一个什么样的机理，或是通过哪一经？怎么样恶化的？
刘禹翔：我觉得湿邪还是最重要的，而且主要走肺经，其实病人最重的表现并不是腹泻，我们发现病人如果从中焦走的很难形成重症，但如果一开始默默从肺走就很可能成为重症，而且寒湿的不容易成重症，反而湿热的容易形成重症，当燥热跟湿同时出现后，病情就更容易进展。
姚梅龄：那肺气呢？湿闭肺是邪气闭肺属于实证，那肺气虚吗？肺气会脱吗？脾胃之气大虚吗？心气大虚吗？有虚象吗？
刘禹翔：有个体差异，素体脾胃比较弱的，右关脉可以出现软弱或濡。
姚梅龄：哦！那就是湿中挟虚，湿闭肺的同时气也很虚，肺、脾、胃的气都很虚，通过这样变重症的是吗？
刘禹翔：老师您主要是还没看过太多的病人，而我们只是看的多一点。
姚梅龄：这点很重要，所以现在我不敢发言，因为我没有实践经验，只看了十几号病人算什么呢，所以我再三要求进病房看这些重症病人。
刘禹翔：我观察到一个现象，我1月30日第一天进病房时，观察这些病人都是比较轻的，大部分表现出来的就是寒湿，特别以脾湿为主，当下觉得仝院士说的有道理，但第二天进入重症区时情况就完全不一样，证候属寒湿的非常少，所以我认为要分期、分轻重来分证候，并不全都是寒湿。
刘禹翔：是的，有点像熊继柏熊老讲的那样，特别重症患者。
陈生：重症患者我几乎都看过了，发现极个别患者才有微微怕冷的感觉，基本没有恶寒，只有一点干咳，口干口苦，不欲饮水，高热很少，多半低热38度左右，轻证患者过了一段时间会出现腹泻，但这与西药的使用有无关系就不好观察了，因为克力芝（洛匹那韦利托那韦片）的副作用百分之八十就是水样便，有很多轻证的病人都用。
姚梅龄：我看网上公布的数据，胸闷的表现只占到10{163dc4fb92a65060a1a8b7c7a5e03bbaff3af57e93af34b5bb0eb3588df47f20}，你们有观察到吗？
刘禹翔：首发症状中胸闷的就不多，但重症肺部感染的就多。
陈生：首发症状有头痛、乏力、肌肉酸痛，最常见的是乏力。
姚梅龄：唉！我们戴两层手套，连“手足自温”都不好摸，还好摸脉影响还不大，信号衰减的很少，还摸的清楚。那什么阶段、什么情况陷进血分啊？当然这指的是血热，还有一个血瘀是什么时候形成的啊？
刘禹翔：重症阶段容易陷入血分，也会形成血瘀，一般在中期的时候出现。
刘禹翔：脉象出现涩脉，舌质变黯了，肺部干了、成块变白了我们也认为是血瘀的表现，治疗上就会加上活血药，但这在早起炎症渗出时不一定会用。
姚梅龄：那我请教一下，肺纤维化与瘀血有直接或间接关系吗？
姚梅龄：哦，因为我们看到肺纤维化，一个跟寒有关、或跟瘀有关，一个跟湿痰陷到血分交混，中医叫做清浊交混，即湿邪陷瘀血里面湿瘀互结，所谓我请教你们这几个问题，第一、这个病有肺纤维化的趋势吗？第二、后期都会形成肺纤维化吗？第三、肺纤维化跟中医的瘀血有多大的相关性？
陈生：姚老，您看一下这个患者的肺部CT片，这是2月13日的报告。
陈生：还有更典型的，就是呈现蜂窝状，明显的纤维化。
陈生：是的，我看了很多例，早期的CT就表现出磨玻璃状，所以我认为早期治疗就需要脱毒排脓。
陈生：但有些病人没力气咳出来，所以刚才刘主任说这个邪气侵犯肺会比侵犯消化道的病情来的严重，有些腹泻的病人可以治疗两天也就好了。
姚梅龄：好的，那我想再了解一下，这位张姓患者昨天用了多少西药？
刘禹翔：用了很多西药，输的血浆、白蛋白、球蛋白等支持才能存活这么久，其实我们中医来看已经希望不大了，这才是自然的规律，目前这种状态是在跟自然拼搏，但我们学习中医都是要顺其自然的。
姚梅龄：对对对！是这样，人为因素过多干预，他已经不自然了。我看看现在用了多少西药？
姚梅龄：哎呦！医嘱真多啊！他今天检查的病毒核酸检测是否还是阳性？他一直持续阳性吗？
刘禹翔：对！现在什么菌都有。前两天还考虑有败血症。
姚梅龄：瑞芬太尼是镇静剂吗？维库溴铵也是镇静的吗？右美托咪定呢？
陈生：因为他需要做基因分型等等，所以要做很多次，在患者还没有痊愈前天天都要做，因为要看这个病毒量，检测并不是为了排除阳性。
何秉儒：在这里，有葡萄糖酸钙，还有胰岛素......。
姚梅龄：嗯，矛盾用药啊！利多卡因还用着，还有冻干人血浆。后面就是检查单，有血常规、肝功能、肾功能、超敏C反应蛋白，还测了白介素啊！
姚梅龄：我请教一下，这个我不懂，T淋巴细胞亚群六项是检测什么的？
姚梅龄：它有一个是T细胞、B细胞，那就是免疫球蛋白IgA、IgG，这些都查吗？
姚梅龄：哦！它是T细胞免疫，大概知道了。他治疗的医嘱倒不十分繁琐，但检查的项目不少，整个液体的输入大概就是一两百毫升。
何秉儒：附片20g、西洋参30g、干姜10g、桂枝10g、茯苓20g、炙甘草15g、山萸肉20g、虎杖15g、大黄10g、生地黄15g、牡丹皮10g。
刘禹翔：这是水煎剂。我现在只能是一个大概的用药，细微肯定不足，希望老师指教。
姚梅龄：不不不！你已经够有魄力了，寒热温凉、攻补都用了嘛！
刘禹翔：他服药后大便每天都有，状态就好一点，就是一定要保持大便的通畅，上面的专家也是要求收的病人要大便通顺，哪怕稀一点也没关系，就是不能便秘。
刘禹翔：没有！因为都已经镇静跟肌松了，就算有也变没了，他用机器替代了肺，让肺休息了。
陈生：是的！只能通过摸脉，连舌头都看不了，他俯卧位、插着管时看不到，仰卧位也只能看到一部分舌象，你不可能把管子拔掉来看。
姚梅龄：哎呀，那我们医生怎么当啊！如果我们上北京会诊也真要有个思想准备。
刘禹翔：是的，所以我们用附子只敢用到20g，怕再用多西医会认为我们有问题，一个说过敏，一个说肾功能、肝功能受损，都是中药的问题。
姚梅龄：唉，那这个人从哪里着手还真一点思路还没有耶，他这么泰山压顶的西药，而且好多没有指征，没有观察的体征、症状。
刘禹翔：西医不这么治疗不行，因为这个病人是最重的，病情进展太快，不干涉几天就变白肺了。
陈生：它病毒传染是能量守恒，它每传一个就减弱一点，所以深圳有大部分是输入病历，像这个张姓患者就是，有流行病学史，有从深圳到武汉的旅居史，所以病重的多半都是去过武汉的，后面再传染再传染的病人就轻一点，这个规律已经观察到了，一代一代的病毒在削弱，毒王就很严重，几天肺就白掉了。
姚梅龄：我到现在还没看到有病死的患者献出遗体，遗体解剖白肺的病理基础是什么？是炎症、还是纤维化？
刘禹翔：他早起应该是渗出为主的，我是这样想，普通病毒或是腺病毒等，有时也可以两三天出现大白肺，跟新冠的死因差不多，所以病毒在攻击肺部产生的肺炎，它们的机理应该都差不多，只是新型冠状病毒的传染性比较强而已。
姚梅龄：那有没有形成白肺后，慢慢吃着药就消散的呢？
刘禹翔：可以，但需要时间，但我们观察几个老年病人，后期残留的白肺消散不了，就形成了肺纤维化。
姚梅龄：那你们消散用些什么药？还是各种辨证论治呢？
陈生：主要是辨证论治，脱毒排脓、补气、活血化瘀这几个方面来考虑。
刘禹翔：我治疗过一个这样的病人，初期CT显示的是磨玻璃样，后面逐渐转为白肺，治疗后明显吸收好转。
刘禹翔：我们现在考虑它不是从气管开始的，而是从间质里面。所有他不咳痰，甚至不咳嗽，从间质里面直接渗出炎症，而不从肺泡里面发展。
何秉儒：姚老，它似乎不走卫分、气分，而直接走肺络、体内的营分来入到血分的病变。
姚梅龄：唉，现在也就只有看脉象了。陈主任，我再请教一下，你们看到的“湿”我懂一点，那么“水”很重吗？水饮上泛的重吗？比如躺不平、咳的不得了（咳逆倚息不得卧）。
陈生：没有，咳嗽的症状很轻。初期病人低热、咳也不厉害，还有乏力，所以很多病人没有就诊的原因就在这里，症状很轻微，有的病人其实肺部已经侵犯，但他一点症状也没有，做了CT才发现肺上好多片，所以武汉已经在改诊断指标了，必须以CT为准，很多病毒检测都是假阳性、假阴性，测不准的，因为试剂盒是短时间开发的，稳不稳定不知道，而且还要考虑取标本的人，有时候取的标本不合格又要重取，可是人太多，有时候检验科做标本的人都要熬夜到2点才能发结果。
陈生：刚开始我也观察了，有些医生建议初期用宣肺的方子，但《瘟疫论》有记载像这样的瘟疫就尽量不要去宣肺，尽量走下，温病的方子都注重邪有出路，要通大便、利小便，很少用麻黄，哪怕用了麻黄也要用石膏，确实我看诊的时候是这样，宣肺之后他不一定好，我就用藿朴夏苓汤，里面的茯苓、泽泻、猪苓就是来利小便的，药多的时候我就用车前子来替代，中后期如果有咳嗽，才用点宣肺，并且要保持大小便通畅，让邪气的出路多一点。
姚梅龄：他就平息了，那平息的时间快吗？要两三天、三五天、一周？
陈生：烧是退的很快，但后面还有很多症状，例如乏力就需要比较长时间缓解。
姚梅龄：所以我们是来学习的，没有实践怎么会认识、怎么会有发言权呢！
李晓良：这次的疫情用中医来看是很有特点的，我觉得中医的辨证与辨病还是要区分的，这次的新型冠状病毒肺炎完全可以以辨病为主，但也要辨证，第一它有明确的季节性，第二它的症状基本相似，乏力为主，舌质都是偏暗红，苔白腻，百分之八十到九十都是脉滑偏实有力，很少见到细脉，而且不一定脉数，反而要到恢复期才会脉数，有的发烧有的不发烧，轻证的胸闷很少，体征主要根据西医检查，例如胸片有阴影，白细胞正常，淋巴细胞偏低；而我看到恢复期的病人，原本舌苔是白的，后面就变黄了，脉象转数，就提示这个病快好了，我分析这是由阴转阳的过程。
陈生：有的，虽然大多病人是湿邪困脾，但有的病人一开始乏力就不是太重，反而是湿邪郁热，这时不建议太过于健脾，而要芳香化湿，治疗后查房，这些病人会说想吃饭了，这就提示胃气复了。
姚梅龄：哦！我估计陈主任您接触这个病已经有二十多天，那么我请教各位，如果开一个独立的中医为主的病房，甚至所谓的纯中医，诸位敢接手吗？
姚梅龄：哈哈，可以哦！你们都有这个信心，还可能转重症的会比西医来的少。
陈生：刚刚我也接到电话，国家局也找了李光熙组建中医团队到武汉，希望让我过去，但我暂时去不了。
姚梅龄：那你们经验丰富，我再请教你，因为我跟小何都有这个疑问，我们在网上看到武汉有些住院病号讲冷的发抖，是不是因为天冷只有零度，但又没有暖气、不敢开空调，而且名义上说有电热毯，可惜床头没有插座，所以睡到半夜冷的发抖，一辈子都没有这么冷过，我们怀疑武汉疫情之所以这么凶，可能跟“冷”有关，阴冷，所谓阴证，而且还不能用中央空调，其实如果是单体空调就没多大问题嘛！
陈生：是的，病房一定要用单体空调，多少年前我们院呼吸科装修我就要求要单体空调。
姚梅龄：对对对！那么这样一冷就会感冒，我们一冷了连感冒病毒都容易感染，难道这个新型冠状病毒我们冷了就不容易感染吗？哪有这个道理呢！所以疫情控制不住，我有点怀疑这个问题。
陈生：所以仝小林院士认为是寒湿疫，他当时看了一些刚发病的，这种以湿为主的温病，也可以突然有一个寒，但很快就能缓解。
姚梅龄：因风寒诱发的也好、伏气风寒的也好，但我们深圳这里的气候又不一样了，反而湿热蕴蒸的多，环境使然也。所以我们就想做纯中医的对照，科学也需要嘛！
陈生：但其实这场瘟疫来了说句良心话，百分之八九十功劳是西医的，因为从人数上中医就比西医少一大堆，医院的规模也比西医小，参与的医生大部分都是西医，所以主要功劳是西医的，我们中医可以协助，但没有这么多人，而且那些急危重症没有西医的呼吸机，中药真的来不及，除非中医在早期截断，否则就来不及，所以目前中医的专家都不进ICU的，一般都是看轻中重症，而不看危重症。
姚梅龄：江西也把抚生医院立为定点医院，但左校长说目前病人少不好意思叫您回来，我就说如果病人多呢？你还不要我吗？呵呵！所以现在我一直争取去看这些重病号，就可以有多点发言权，不了解哪里还敢发声，没有依据啊！所以我都到处打听学习，有点想中医能够救一个算一个吧！
陈生：姚老，如果天气要是好一点，太阳一出来，这个疫病就好办了。
姚梅龄：应该是这样，我也是这么想，好像有一种阴湿之毒一样。
李晓良：好像SARS一样，要到春分3月21号过后就好办。
姚梅龄：但我们深圳是2月16日又要转成阴冷的雨天，那就糟了。你们真不容易，向你们致敬。
刘健：这个病人我看就是李可的破格救心汤证，他一个是脉微细，一个是出血，西医来讲就是DIC（弥散性血管内凝血），他的嘴角都是渗着淡红色的血，阳气已经悬于一线，所以我觉得要用破格救心汤，而且这种病用药频率要高一点，也就是可以用到6次药，频频不拘时服，阳气回来才能活，阳气不回这个病人就不行了，现在都有点脱的感觉，但他腹部是软的，也没有肠胀气，所以他没有阳明腑实证。
姚梅龄：我完全同意刘主任的意见，就按照他的方法治疗。
陈生：姚老，我们再看下一个病人，朱姓患者，67岁。
刘禹翔：我认为她里面是水，属于大陷胸证，但药房没有甘遂，光用大黄解决不了。
刘禹翔：嗯，整个胸腹都是满的，突然之间满出来的，而且这几天大便都通畅，但腹胀并没有减轻，由此鉴别肯定是水湿，并不是承气汤适应的腑实证。
陈生：全部都是呼吸机替代，镇静也用了，体温是 ECMO控制的37度，而且他做了透析，因为他的肾功能也不好，是先上了透析，后上的 ECMO。
陈生：透析了肌酐就不高了，但她有肾衰，始终无尿。姚老，已经跟里面联系上了，可以开始视频会诊了，这是王刚医生。
王刚：姚老你好，看一下这个病人的腹部，腹部是胀大的。
姚梅龄：肚子里有类似于西医讲的“气过水音”咕噜噜的肠鸣音吗？
陈生：这个脉象也会受影响，因为动脉血气分析一天要查好几次，连寸口的皮肤都是发紫的。
王刚：姚老，我们出来再跟您说吧，因为我们不方便在病房里面大声说话。
陈生：这个病人初期我看的时候，舌苔厚腻、舌质黯，四肢冰凉需用保温袋来给他保温的，但是用了 ECMO后四肢就不需要保温袋了，机器调温后四肢就暖和了。
刘健：我讲点我的意见，患者姓朱，63岁的男性，当时看了他的脉微细的几乎摸不到，用了镇静，用了很多血管活性药、升压药维持血压，肚子很胀，叩诊鼓音，大便不通，上了呼吸机维持通气，我的判断是少阴阳明合病，那么这个病人前期灌肠通了大便，但其实我们知道灌肠通大便是有限的，因为我们肠道的结构是升结肠、横结肠、乙状结肠再到直肠，灌肠只能到以下的部分，而上面还有很多宿便出不了的，只要大便出不来，病人的感染就很难控制，所以我个人意见供姚老参考，我建议用四逆汤合大承气汤加减。
刘健：他大便要通，否则这个病人就生命危险了，他这个肠胀气，横膈也下不来，因为腹压升高横膈就上移，那么呼吸就很困难，一定要肠道通才行。
陈生：其实在ICU，予以灌肠通便，再用补液，电解质应该很快就能纠正过来了。
姚梅龄：我冒昧的问一句，我估计他肚子也是软的，只是敲起来有胀气吗？
姚梅龄：哦，呵呵！我的意思就是他这样的虚弱，应该仿新加黄龙汤一样，还有仿张仲景的厚朴姜夏草参汤的虚胀，这是虚的闭结，您用大承气汤、小承气汤我倒不反对，但要加点人参，也就是四逆汤再合参附汤，因为这个胀是有虚胀的成分在，我就是这一点意见，供各位参考。
