宋伯杉:学中医一定要有中医的思维

你有什么样的综合知识,你就会有什么样的视野,你就会成什么样的中医人。中医是博大的,无论你有什么样的才华,都会在你的中医道路上表现出来。

浅谈中医与西医思维的差别

承蒙罗、王两位老师盛情邀请,来谈谈我对中医思维的看法。

在开讲之前,我谈两个病例以供大家先期思考,这都是我2012年治的病例,一个是左脑颞叶胶质瘤患者,已经八十岁了,这是我一个同学的父亲。去北京天坛医院认为手术风险太高,拒绝手术,转入我门诊治疗。

第二个病例,是个主动脉夹层的患者,主动脉的血管已经劈裂到肾总动脉。

我讲出来就是想让大家先期思考,如果大家遇到这种病例,用西医的思维怎么治疗?如果用中医的思维如何思考、如何下手呢?

记得大学毕业,考试考了一个妇科崩漏的病例,当时全班45个同学,因为那个时候的考试要答出病因、病机,要理法方药,开出处方,可以根据自己的分析认识随意处方,可是结果呢,都是同一个老师教出来的学生,却开出了大概30来种的处方。

记得当时是刘家仪教授给我们点评,老师点评时说,尽管你们处方不同,我相信在临床上有相当一部分处方,都会有效果,当时呢我就不理解,直到后来慢慢的经过临床的摸索才知道,同样一个病有多种治疗方法,可以针灸、可以按摩、可以中药,即便同样是运用中药,照样可以开出不同的处方,也会收到同样的效果。这就是中医的多样性和有效性。

本来这是我们中医的优点,今天却成了其他学科指责我们的诟病,一个中医人的医学水平,取决于个人的天赋、素养,还有你所掌握的知识的综合性。无论你是搞物理的、还是化学的。就算你是搞西医的,只要你把这些知识综合运用到中医上,都会对你认识中医理解中医有帮助。比如吴雄志老师,他是西医的博士,却把中医研究的比较有独特之处。

也就是说,你有什么样的综合知识,你就会有什么样的视野,你就会成什么样的中医人。中医是博大的,无论你有什么样的才华,都会在你的中医道路上表现出来。关于中医西医的问题,我个人认为,中医西医是两种截然不同的世界观和方法论,这就决定了他们有不同的认识问题和解决问题的方式和方法。

现代医学往往对患者的要求比较严,一个患者来了,经过问、视、触、叩、听,当然现在好多医生已经省略了这一步,而是先查血再查尿,查完大便作B超,看不清楚作CT,实在不行作核磁,最后PECT一起上。

假如最后查出来是个胃息肉的患者,那么你找遍全国的西医医生,肯定异口同声,达成了共识——切除,得到了几乎所有医生的公认,这就成了科学!

而我们中医呢,是对施术的要求比较高,仅凭自己的感官,几个手指,剩下的就看你肚子里对中医的理解和认知的程度,就要给病患做出诊断,开出处方,而且大部分你还要保证有点效果。否则你就没有饭吃,就没有人找你再看病了。

刚刚已经谈到了,对于一个疾病,中医有很多治疗的手段。即便同样是开中药,也会开出很多不同的方子,尽管也会有效果,但是用西医的眼光就看不懂了。尤其是现在一部分人,动不动就挥舞着科学的大棒来恫吓我们,搞的大家争论不休。这就像是一个不懂中文的英国人,大肆评论中文不科学,一个不懂英文的中国人回击英文一样。

打个不恰当的比方,有一句著名的英国格言,因为我英文的水平不好,我就不说英文了,直译过来就是,士兵在流血,美人在擦粉,这句话要是我们古人,会怎么翻译呢?我想一定会翻译成这样,商女不知亡国恨,隔岸犹唱后庭花,而我们当代的翻译呢?则翻译成了,前方吃紧,后方紧吃。这居然和吃扯上了关系,如果再把这句话直译给英国人,肯定英国人听不明白,然后就吵架,各说其理。

因此我个人认为,如果你想用西医看病,最好的办法,就是用西医的思维、西医的检查,然后做出诊断,采取相应的治疗方案。假如你想用中医的办法治疗,最简单的办法就是老老实实的运用中医的四诊收集资料,运用中医的辨证思路去认证,运用中医的思维去开药,这样才能达到预期的效果。否则你开出的处方就会不伦不类,比如遇到肿瘤的患者,就想到斑蝥、白花蛇舌草、守宫、半枝莲等等。经过西医研究能够抗肿瘤的药物,无论你怎么说的天花乱坠,临床都达不到预期效果的。

我临床24年,在临床中抗击肿瘤,我从来不用被西医证实具有抗击肿瘤杀灭肿瘤细胞的所谓的这些药。如果来交流这个问题,以后有时间,我曾经和一个专门治疗肿瘤的人探讨过这个问题,今天不在这里赘述。

我在看书的时候,我一般只看1985年以前的,现在好多出版物,包括最权威的中医杂志,我们看看里面还有多少中医的内容,有的虽然写的很好,但是应用于临床,却效果不能复制,有的也许是他个人运用的很好,但是别人却用不了,这算什么经验呢?

记得2013年,河北中医学院争取了一个课题,肺与大肠相表里,当时项目资金是两千万,大家都很高兴。这个课题我不知道如何造模,如何论证,但最终会出来数据的,而且也会被证实的,但是这么大的资金投入,对我们中医有什么帮助呢?

记得我听过一个大专家的讲课,有很多国际头衔的,中华头衔的,说中医一无是处。但是呢,就有一个好处,只要写论文搞科研,没有素材了,到《内经》《伤寒》上随便找一句话,就可以立项,多么可笑啊!

关于中医传承的问题,有的人经意不经意之间,就犯了盲人摸象的毛病。读到了白虎汤,治好了几个病人,就说自己是寒凉派;摸到了承气汤,就说自己是攻下派;摸到了四逆类方,就说自己是火热派等等。其实我们中医真正讲究的是阴平阳秘,精神乃治。只要是你过于偏了,就会犯错误。因为你的一生中不可能看到的都是阳虚的病人。

我们来分析一下病例:

我想从分析病例中传导给大家我在临床中辨证的一些思路和思想,我并不是说让大家在以后看病照用我这个处方,那就错了,我今天想做的只是授之以渔,不是授之以鱼。给大家一个看病的思路。

患者男性,55岁,因四肢进行性无力20天入院,患者20天前突发高热,头痛,右下肢水肿,双下肢无力,于非洲某国皇家医院就诊,经治疗病情好转出院,具体治疗不详,但因用药清单里有青蒿素,所以应该有疟疾。出院后很快再次复发,表现为双下肢无力,逐渐双上肢无力,当地皇家医院拒收,遂回国至我院,刻下:神清,精神一般,四肢无力,站立不能,无言语不清,无饮水呛咳,无头痛头晕,无肢体抽搐及不自主运动,纳可,夜寐安,二便调,舌红,苔白微腻,脉弦细。查:四肢肌力3级,肌张力增高,腱反射活跃,其余神经系统检查未见异常。

当时发这个病例的老师,只说是在非洲某皇家医院,因为非洲哪个国家我不知道,我有一个朋友,他是南非医疗队的,在南非呆了一年,南非的医疗水平还是很高的,而且他们的医疗是免费的,他回来和我谈,说我们还援助南非呢,我们都感到汗颜。

因为这是个中医群,所以我今天只谈中医的辨证,其实这个病啊,是个条文症。当初一发出来我就告诉大家,这是个条文症,《金匮要略》里古今录验续命汤,“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”其实如果条文比较熟悉的,这个病一目了然了。

当时罗老师一再要求我分析病机,究竟是痿病还是痉病,我们来看看这个患者,不能行走,主要是因为四肢无力,而不是强直,只是肌张力高一些,所以定痿病还是更准确一些,我们中医以五脏为中心,我们先来定一下病位,病位在肺和脾,我当时说完了大家没有反应。我说这个是有依据的:诸痿喘呕,皆属于肺。有的版本《内经》上说皆属于上。脾实,则腹胀飧泄,虚则四肢不用,五脏不安。我们再来看看用药,开宣肺气力量最大的莫过于麻黄汤,麻黄汤在《辅行诀》里被称为小青龙汤,脾在德为缓,故急食甘以补之——人参、甘草。辛以泻之——干姜。人参、甘草、干姜在《辅行诀》里,叫小补脾汤,咱们再来看一看续命汤的成分,麻黄、桂枝、杏仁,这个患者舌红,正好里面有石膏,当归、川芎合起来叫佛手散,能养血活血以通经络,咱们用《辅行诀》的办法辨证,或者用脏腑辨证的办法来辨证,看看是不是和《金匮要略》异曲同工啊。

下面咱们即便是按照罗老师说的,西医认为是皮肌炎,应该用甲强龙和环磷酰胺,咱们权且不谈论这些东西,咱们就谈现在刻下症。中医的治法,即便西医认为的是皮肌炎,病位依旧是在肺和脾,肺主皮毛,其华在表,脾主四肢肌肉,所以说,如果中医学透了,西医学透了,有的时候,真能起到异曲同工之妙啊。

下面回过头来分析我前面说的主动脉夹层的患者:

崔某,男,67岁,2012年3月来我这里就诊,这个患者有一个哥哥,曾经有心血管的问题。当时到安贞医院,安贞医院要给他放大概六七个支架。所以需要搭桥。搭桥年龄又比较大,家庭经济又负担承受不了,后来就转入我门诊治疗。我用中药给治疗了3个月,然后能够参加劳动,各方面都很好了。主动脉夹层的这个患者呢,就是他的亲弟弟。这个主动脉夹层的患者,安贞医院要求换主动脉弓,但是由于主动脉已经劈到了髂总动脉,包括一侧的肾动脉,都有了夹层,所以换不了了,后来回到了丰宁县中医院治疗,其实就是等死。

患者家属那天上午很早就来了,到我门诊恳请我去给出一趟诊,因为我的门诊比较忙,几个家属就坐在我的旁边,一直坐到下午五点我下班,我一看这不去也不合适,盛情难却。我决定去给出一趟诊,我说你们这样,一定要和丰宁县中医院商量好,否则我去了是没法说话的,他们说已和院方谈好了。于是我们到丰宁县中医院。

当时接待我的是丰宁县中医院急诊科的曹主任还有张主任,两位主任都很热心,也很热情,把整个病例都给我介绍了一遍,然后说,宋大夫别治了,没有用,安贞医院都判了死刑。我把病历看了一下,西医给点的硝普钠,大家都知道,这个病是血压不停的升高,西医给静点的硝普钠控制血压,手上又输着营养液,腿上扎的硝普钠,身上插了很多管子,所有的西医会诊都认为患者没救了,所以曹主任说,宋大夫你也别费这心了,咱们就放弃了吧。我说能不能先去看看患者,曹主任说可以啊。

我谈到这里,如果有西医思维的请思考,如果你们看到了这样的患者会怎么办,如果用中医的思维,大家也不停的思考一下,如果你遇到了,你应该去怎么想,怎么做。

我进到病房一看到患者,脸色就像长了一层绣一样。腹胀如鼓,大便已经11天没行。舌干,舌苔黄的就像锅贴子一样,然后我又把西医的查体系统做了一遍。其实这个病人,如果我把中医的查体告诉大家了,大家谁都会治,但是往往大家就给西医的诊断所吓倒了,也不敢治也不敢想,这是我们共同的一个毛病。

来到急诊室,我和曹主任张主任还有患者家属,我说曹主任,你再给患者下一次病危通知,曹主任说他已经下过7次病危通知了。我说那也不差这一次,咱们再下第八次病危通知,然后患者家属也在场,我说:“你们有没有抱着活马当死马医的心态,咱们就尝试用中药治疗一下。”家属说:“把你大老远的找来,就是让你试一下,家里面后事都已经准备好了。”然后我和曹主任说,咱们两个商量着开,我说这么重的患者我也是第一次遇到,我说这个患者应该用到石膏,曹主任说用吧,你就用到二三十克,我说不行,最少120克,我说还应该用到大黄,他说,大黄!那就用10克,我说不行,最少用到60克。其他药是常规剂量。我当时开的处方我给大家读一下。

石膏120g,知母20g,大黄60g,芒硝30g,

枳实10g,厚朴20g,山药10g,瓜蒌30g,

杏仁10g。

并且嘱咐让药房紧急给煎出来,我和张主任签的字是急煎。并且嘱咐患者每两小时服200毫升,交待家属,要患者大便的时候,腹泻特别厉害的时候再告诉我。

下面我给大家分析一下,为什么这么用药。在此我想问一下大家,为什么石膏、大黄要用这么大的量?石膏大黄两味药在吴佩衡认为他们是中医十大元帅中的两位,具有斩关夺将之功,大家想一下,这么重的病,如果我们用10克、20克,无异于扬汤止沸,我们是在救人,而不是在游戏。这就好比一个大房子,刚刚着了火,你有一桶水,你是直接把他浇上去呢还是用一个小酒盅,一点一点地往上浇,如果真是这样,你的一桶水耗干了,整座房子也就烧没了,大厦将倾啊。如果是人呢,命不就没了。

我们在吃饭的过程中,曹主任就问我,宋大夫,你这方子是怎么开的呢?我怎么没有见到一味治疗主动脉夹层的药啊?你是止血呀还是活血祛瘀呀?我怎么没看到呢?我当时就笑了,我回答说,我也没看到主动脉夹层啊,他又问我,那你按什么思路开的方子呢?我回答了五个字,痞、满、燥、实、坚。我说出来这五个字你也会治疗,曹主任一拍脑袋,明白过来了,他说,哎呀!宋大夫你是这么想的。

过了六个小时,患者打来电话,说已经大便了,泻了医院那种白塑料盆半盆,大便呈污泥浊水一样,臭气熏天,腹胀已经消了,然后患者想吃饭,问我能不能吃,我说可以吃,然后患者吃了一碗饺子,又喝了一碗粥,又给我打电话说还饿,还想吃,我说不能再吃了。如果继续吃下去,胃破裂,明天还得急救。

其实我这么开这个药是有依据的,咱们下面就来分析依据,《伤寒论》第219条,三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面诟、谵语、遗尿、发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之,第252条,伤寒6、7日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。254条,发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。255条,腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

3天后,患者状态好转,但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语,就说乱七八糟的话,总是说看见死人了,看见满窗户都是蚊子,苍蝇蚊子满屋飞,小肚子还拘急的疼痛。小便不畅,尿赤色,这时候我给改用了五苓散加抵挡汤,我个人比较喜欢一句话,上焦蓄血则善忘,下焦蓄血则如狂。《伤寒论》124条,太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵挡汤主之。小便不利是为蓄水症,这个患者,我考虑既有蓄水又有蓄血,所以用了五苓散加上抵挡汤。当时思维局限,现在回想,如果用猪苓汤加抵挡汤也许效果会更快。

因为患者也能吃了,也能溜达,患者家属就问,能不能停用硝普纳,说实在的,我也没有把握,我也心里没有底。我也不知道他的主动脉的血管究竟到了什么程度。在第八天,患者在睡眠中,无意间把脚上扎的硝普纳液的针头踢掉了,但是也安睡了一晚,从此以后就停用了硝普纳,血压正常。

第十一天,患者诸症消失,身体稍感疲惫,其后,我又给他配了磨成粉的大黄蛰虫丸的方子,磨成粉,装了胶囊,嘱咐患者继续服用半年,去复查主动脉。患者拒不配合检查,说我这能走能跳,还能趟地能干活,我查什么查啊,就是不查,患者后来参加农村的体力劳动都能干了,直到去年我要讲课,作了这个课件。我就开车去了患者家,我想找他,一定要给我做一下这个片子,后来患者做了一个片子我们看了。主动脉的血管是无疤痕的愈合,当时这张片子我带到北京东直门医院,找了些人给我看了一下,我也觉得很奇怪。

单纯的提出主动脉夹层我们中医是无从下手的。所以我们在临床上要抛开西医的各种诊断。不要受西医名词的禁锢,不要让这些名词禁锢了我们中医的思维。运用我们中医的四诊合参,运用六经辨证也好,运用脏腑辨证也好,运用八纲辨证也好,我们中医的手段,收集资料,辨证论治,只要我们选方用药,能够解决患者的病痛,就是最好的结果,如果说你能做到用药准确,选方精当,一定会效如桴鼓,时刻不要忘了自己是一名中医,不要忘了中医的精髓所在,整体查病,辨证论治。

最后我再讲一个脑癌,左侧颞叶胶质瘤的患者。这个患者是我一个高中同学的父亲,杨某,80岁,这也是我2012年看的一个患者,当初他一发病就打电话告诉了我。我说你用中医治还是用西医治,因为家庭条件比较好,他说想去北京天坛医院。然后他去了北京天坛医院,想做手术,天坛医院考虑他年纪偏大,手术风险太大,拒绝给予手术,于是再次给我打电话问我怎么办,我建议他可以考虑中医保守治疗。于是他就在北京,据说是一个专门治疗肿瘤的人,给他治疗了一个月,花费还很昂贵,头疼、癫痫发作依旧频繁。每天大概发作六七次,头疼的比较厉害,到了六月份,转到我的门诊治疗。

说到这里,如果我们运用西医的思路,我们是选海藻、昆布、大贝软坚散结呀,还是选全虫,蜈蚣搜风通络啊,这里片子有,化验单也有,我拿过来片子,实际我看片子都是出于尊重,尽管我也能看了一些个片子,然后我把脉、问诊,患者面赤,性格急躁,癫痫一天发作六七次,以夜间发作为重,头疼,头发蒙,不清醒,怕热,有小汗,二便调,睡眠不实,多梦,舌偏红,舌下静脉紫黑,苔薄白,脉左寸略浮,关尺沉弦而硬。

我诊断为,风热上扰清窍,加之年老瘀血阻络,我给开了桑菊饮加通窍活血汤六付,在这里我顺便谈一下桑菊饮,桑菊饮在温病条辨中主治痰咳,是以治咳嗽为主,而我的父亲和我的爷爷,我们这个家族用桑菊饮治疗风热的头疼是首选的,桑菊饮治疗头痛效果也是确切的,我用桑菊饮加通窍活血汤六付,六付药吃完,癫痫已经不再发作了,头疼明显减轻,脑袋较以前也清醒多了,效不更方,这个方子,吃了24付,老头坚决不吃了,说好了,嫌中药太苦。于是我的同学就带他到天坛医院复查肿瘤,结果一看片子,肿瘤减小了一半,回来之后,全家都很高兴,又强制他吃了24付,吃完之后,因为他是农村人,他就下地能干活了,各种各样的劳动都能干了,再去叫复查去,说什么也不去,这个患者到今天已经3年多了,依旧很好,能吃能喝能睡,那么大年龄了,还能干活。我也特别想知道他的片子,现在脑袋里的肿瘤是什么样子。

我在临床上的体会就是,你如果想用西医的方法治疗,就要用西医的思维,如果你决定用中医的办法治疗,就要老老实实的运用中医的四诊,搜集资料辨证论治,不要被西医的诊断所吓倒。记得董景昌老先生有一句话:病非人体素有之物,能得亦能除,言病不可医者,未得其术也,《灵枢•九针十二原》里边曾经讲到,疾虽久,犹可毕也。言不可治者,未得其术也。《素问•至真要大论篇》第七十四,帝曰:善。夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者泻之,虚则补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜。

最后呢,我以刘保和教授送我的一句话,与大家共勉,我们要做明医,明白的明,不做沽名钓誉的名医,谢谢大家。(闫安强根据宋伯杉老师2015年5月26号在肝胆相照中医脊梁论坛的讲话录音整理)