用“木桶理论”来看中医的辩证和整体观

如何理解中医的整体观念?我们可以将人体比喻成一个木桶。在铁桶、塑料桶广泛应用之前,木桶是最常用的容器之一。木桶是由木板一块块围起来的,再用一个箍把它们箍在一起的。为什么说中医是个“箍桶匠”呢?因为中医在看待人体的时候,认为人是一个统一的整体,而且这个整体是有机联系的。不仅是内部脏腑功能的一种小环境的统一,更是一种大环境的协调,包括人与社会、自然协调统一。

 

无论多少块木板,只有当它们按照一定的关系组合起来,并且有一个箍,把它约束在一起的时候,这时候才能成为一个桶。

 

就人体自身而言,好比是一个木桶。木桶是由木板构成的。一块木板,二块木板 ……,无论多少块,单凭简单的堆放、叠加,永远不可能成为一个桶,只有当它们按照一定的关系组合起来,并且有一个箍,把它约束在一起的时候,这时候才能成为一个桶。

 

“箍”是什么?说白了就是联系。就像丝线串珠、竹串算盘,其中丝线和竹支,也是一种联系。如果缺少了这根丝线,项链就不存在,缺失了这些竹支,算盘也不存在了。在传统中医里,存在着这样一根“线”。稍习中医的人都知道,这根“线”就是整体观念,是中医的灵魂。这就是为什么上工要“上知天文,下知地理,中晓人事”?人的一生精力,是极其有限的,上、中、下能知其一,都不是一件容易的事。

 

所以,要想成为一个好的中医是需要付出辛勤的劳动。清代著名医学家徐灵胎,既无家传,更无师承,全凭读书自学。于是“博览方书,寝食俱废,如是数年……”,“五十年中,批阅之书约千余卷,泛览之书约万余卷,每过几时,必悔从前疏漏,盖学以年进也……”。

 

作为中医的精髓之一,整体观念是怎么体现在中医的诊病、治病的方面呢?我们还是用“桶”来比喻。一个桶的任何一块木板被抽掉的时候,它的整体性被破坏,这个桶就不存在了。这样的后果不仅仅是局部受到影响,更重要的是会影响到整个全局,中医基本思维的出发点就在这里。换句话说,我们不能简单地用分割的方法看问题,这就是整体观和还原论的区别。

 

当病情复杂时,可以多种方法并用,调整桶箍,改变桶底位置,堵塞漏洞,这就是病、证、症结合。

 

看过箍桶匠工作,大家都会明白这么一个道理,木桶如果漏水的话,小洞可以填补,大洞就需要综合治理。一般的小病如:患者自觉“上火”、“头痛”,可以喝些凉茶或吃一点止痛药或推拿、刮痧来解决,这好比小洞可以有针对性地填补,这就是我们常说的对症治疗

 

另一些疾病如呕吐可以和胃止呕,便秘可以泻下通便,好比桶上面坏了可以少装一点水,下部坏了可以把桶底抬高一些,这样的做法,中医学称之为因势利导,早在《黄帝内经》就提出 “其在上者因而越之,其下者引而竭之”的方法。大多数疾病则应根据所具有的病理特点进行治疗,如果里热炽盛应清热泻火,里寒证可以温里散寒,如此通过调整桶箍的位置、大小达到新的平衡,这就是“辨证论治”。

 

当病情复杂时,单一方法难以奏效,可以多种方法并用,调整桶箍,改变桶底位置,堵塞漏洞,这就是病、证、症结合。在整个过程中,箍始终是维持木桶的整体性的关键,但是,箍必需要有合适的尺寸,太小不行,太大桶就散了。

 

说到“木桶理论”,许多人都知道木桶所装的水永远只能到达最短的那块木板的水平,如果单纯这么理解,离中医还很遥远。

 

当然,要成为一名出色的“箍桶匠”,我们还要学会从桶的局部表现看到整体之间的联系,比如说当一个桶,出现一条缝漏水的时候,你要考虑到它是不是整个桶的稳定被破坏或者因为桶箍出现问题。其实,中医看病的道理也是一样的。

 

有许多时候不是中医不行,而是辨证思维错误。

 

除了填补漏洞和调整关系之外,我们还应思考能不能采取其他方式,包括改善或加固周围的结构,以更好地保持桶的稳定。中医在诊病的时候,不仅要知道疾病之间是相互联系的,还要知道这种联系的基础是脏腑经络,体现了阴阳的对立互根和五行的生克乘侮,而且,这种联系是有序的,是多维的。

 

正如张仲景告诉我们“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。所以,任何一个病,或者一个症状,都是诊断的依据,但从思维上说诊断和治疗不能局限于这个病或这个症,否则,辨证论治就成为一种摆设。举一个很简单的例子,从现在的观点来看,咳嗽经常是呼吸系统疾病的一个主要的症状,所以,在一般观念上人们认为只要是“咳嗽”就不离乎“肺”,但历代名家的经验和大量的临床实践表明,咳嗽也可能由于其他脏腑互相影响产生的。

 

《黄帝内经》有一句指导性的名言:“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”如果有一个患者,经常咳嗽,而且表现为一阵一阵地咳,甚至咳嗽时偶尔还见到痰中带血,尤其是在发脾气时或着急的时候咳嗽更明显,平时面红,脾气急躁。面对这样的病人,如果简单地认为单纯是肺的问题,就会在辨证上出现病位的漏诊,类似的病例在中医的临床诊疗中时常见到,我们称之为肝火犯肺证,病位在肝和肺。

 

再比如,临床上我们常常看到一些“慢性结肠炎”的患者,经常性的大便不正常,由于肠镜检查提示“结肠粘膜炎症”,所以在一般的惯性思维中,很容易想到这是肠的问题,是炎症,使用的往往是具有清热解毒、“消炎”作用的“中药”,如败酱草、蒲公英或黄连之类,但效果不尽人意,有些医生不理解为什么对症下药却无良效,于是加大剂量或配合灌肠,但仍然于事无补。

 

对于此类患者,如果仔细观察就能发现,大便不调是溏结不调,就是大便有时候干,有时候稀,而且每当情绪比较紧张,情志不稳的时候就比较明显,或者在饮食稍有不慎的时候,容易反复发作。这样的病不容易治愈的原因很多,从西医的病理的角度来理解,由于病变在大肠,许多药吃进去后经过胃、小肠吸收以后,到大肠的药物浓度已经很低了,大肠肠道中有大量的细菌,而大肠的炎症也不可能像局部皮肤炎症一样,可以清洗包扎,所以效果往往不好。

 

但是如果站在整体的角度去看的话,根据病症表现,我们可以发现这一疾病的本质,其病位在脾、在肝,是肝脾不调,针对这一病机,用调理肝脾的方法来治疗往往就能收到很好的效果,如果我们看到的是大肠的炎症、是细菌,那么结果就不一样了。所以,有许多时候不是中医不行,而是辨证思维的错误。

 

单纯强调辨证论治是不够的,也难以体现中医诊疗体系的全貌,还要辨病论治和对症治疗。

 

当然,我们从一开始就一直强调中医学的两大基本特点:整体观念和辨证论治,在过去的几十年中,我们比较强调辨证论治的重要性,这是中医的精髓。但是,单纯辨证论治是不够的,也难以体现中医诊疗体系的全貌,实际上,中医学在强调辨证同时还要辨病论治,还要对症治疗。

 

古时候,没有像现在有这么多仪器设备,也不可能依靠检测手段来进行诊断,病人来就诊的时候,往往是因为出现某一症状或是原有的症状加重,所以,希望获得治疗的就是针对这一个主症,比如说胃痛的病人来找医生看病,经过治疗之后,如果自己感觉胃痛好了,病人和医生都认为这个病已经好了。水肿的病人来找医生看病,那么医生和病人也认为水肿消了以后,病就好了。

 

因此,古人经常把症状作为病名,如《中医内科学》中的病名包含了咳嗽、心悸、胃脘痛、腹痛、泄泻等症状名称,就是这个道理。不可否认,有些疾病,经过治疗,虽然症状消失了但是病并没真正地治愈;有些疾病的早期由于没有症状,可能没有被发现,这是中医的局限性。但也有些病如内伤、神经衰弱等,西医检查不出来,中医在这方面却有优势。

 

中医和西医对疾病认识的角度不同,诊断结论的表述也不同。到目前为止,中医诊断疾病的依据仍然是以四诊资料为主。尽管一些研究报道认为,某些西医的指标与中医的病证存在相关性,但这仅仅是一种探索,临床或科研中有一种用西医病名套中医病名的现象,可能是造成思维混乱的主要原因。

 

比如大家现在都非常熟悉的“消渴病”,阴虚燥热是其公认的基本病机和证侯特点。虽然有上消、中消、下消之分,但基本治疗的法则就是滋阴清热润燥。现在不少人把糖尿病和消渴等同起来,而懂点中医的人都知道,无论的临床表现特征还是病机特点,糖尿病并不等同于消渴。

 

例如有一部分2型糖尿病患者形体肥胖,一开始并没有表现出口渴多饮、多食、多尿、消瘦等消渴的基本临床特点,所以,2型糖尿病基本的病理特点也并非都是传统的阴虚燥热。相反地,根据病人所处的地理气候条件、饮食习惯、体质特点或形体肥胖等信息,这类患者应辨为痰湿阻滞。

 

所谓辨病治疗,其本质就是辨别每个病可能存在的病理特点、基本病机,然后根据这一病理特点和基本病机进行立法处方。如果是阴虚燥热,就应当滋阴润燥清热,如果是痰湿阻滞,就应当化痰祛湿。必须注意的是滋阴的药容易助湿生痰,补气的药容易化燥生火。有些药物如黄芪、黄连、石斛等经药理研究证明具有降血糖的作用,但黄芪是补气药,黄连是清热解毒药,石斛是养阴药,所以,不能滥用,这就是中医和中西医结合的区别。

 

再比如:肺痨病人,经典论述都认为肺痨本身的基本病机是“肺燥阴虚”,或者是“阴虚肺燥,痨虫袭肺”。根据这个基本病理特点,滋阴润燥,杀灭痨虫是治疗肺痨的基本方法,但现在很多医生把肺痨直接等同于西医的肺结核,也容易出现误诊。有一个患者因长期咳嗽咯痰,被诊断为“肺结核”,经“抗痨”治疗3周后咳嗽没有减轻,只好求诊于中医。就诊时患者咳嗽并不明显,主要症状是痰多、呕吐、食少、食后腹胀、舌苔白腻、脉滑等症状,从辨证的角度,除了肺气上逆之外,其主要矛盾是脾虚痰阻、胃失和降,经健脾和胃化痰治疗,症状明显改善,咳嗽、咯痰也基本消失。虽然简单,但说明一个事实,并非所有肺结核患者都是阴虚肺燥。

 

所以,辨病论治和辨证论治都是中医临床诊疗体系的重要组成部分。中医学强调“病证结合”但是,这里的“病”是中医的“病”而非西医的“病”,所以,即便是中医的“辨病论治”和中西医结合的“辨病论治”也有很大的区别,这也是目前中医临床、科研应当特别注意的一个问题。

 

“头痛医头、脚痛医脚”的必要性

 

除了辨证治疗、辨病治疗外,临床上有时候还要对症治疗。一般人把对症治疗理解为“头痛医头,脚痛医脚”,把它当作是医生水平很低劣的一种表现。其实对症治疗在临床上的应用有时也是很必要的。比如因为外伤而导致的出血,无论如何,首先是止血;昏迷的患者,首先是让其苏醒过来,然后才是进一步的治疗。实际情况也是如此,一般小的外伤出血,血止了以后,问题也就基本解决了。中医说“急则治标”就体现在紧急情况的对症处理。

 

曾经有一个病人,他告诉我,从昨天开始耳朵一直会响,一说话、一动嘴,或一咬东西,耳朵里就“咯咯”响,特点是嘴没有动时没有声音,嘴一动耳朵就有响声。既没有腰酸、头痛、头晕,也没有其他症状。后来我认真地检查了他的耳朵,发现是一根头发掉在耳道里面,一张口头发就碰触耳道,因此“咯咯”响一下。于是,取出头发,症状就都消失了,这种情况,辨证就没有意义。所以,我们说整体观念一定要注意到标本的统一。

 

因此,中医学临床诊疗体系应该是以辨证为核心,由辨证、辨病和对症治疗共同构成的一个体系,这样才能够更好地提高疗效。

 

【本文摘自李灿东著《身在中医》】